1例急性梗阻性化脓性胆管炎术后胆道大出血患者的观察与护理
【关键词】化脓性胆管炎； 大出血； 休克
中图分类号 R575.7文献标识码 B文章编号 1674—6805(2012)27—0099—02
急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是肝内、外胆管结石最凶险的并发症，是在梗阻的基础上发生的化脓性感染，患者往往迅速休克昏迷而死亡，其病死率达50%以上。笔者所在科成功救治了1例AOSC急诊行经皮穿肝胆管引流术(PTCD)后18 d行胆总管切开取石术+T型管引流术后出现反复胆道出血患者，于术后14 d在局麻下行肝动脉栓塞治疗胆道出血，其观察与护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者，男，37岁。于2011年9月25日20∶00因“胆石症术后5年余，再发加重伴腹痛、发热、黄染7 d”而急诊入院。查体：T 39.1 ℃，P 132次/min、R 28次/min、BP 87/56 mm Hg，PLT 60×109/L、RBC 2.3×1012/L、Hb 85 g/L。患者病情危重，予持续心电监护、持续吸氧、双管输液、留置胃管、尿管等。立即床边B超定位，在B超引导下行PTCD。术后持续监测生命体征，予抗感染、激素、保肝、扩容、抗休克、持续微泵静脉推注多巴胺稀释液维持血压等处理。PTCD术后患者胆汁引流通畅，生命体征逐渐恢复正常，腹痛症状缓解，18 d后在全麻下行胆总管切开取石术+T型管引流术。术后患者出现反复胆道出血，予止血、输血、抗感染、静脉营养支持，术后14 d在局麻下行肝动脉栓塞后胆道出血停止。11 d后患者生命体征平稳，皮肤黏膜黄染明显减轻，无胆道出血，带T管步行出院。住院期间共输血浆2850 ml，输去白悬浮RBC 22 U。
, 百拇医药
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患者由当地医院转入，急诊行PTCD，术后血压持续低，加之腹痛、留置胃管、尿管等不适，其情绪低落，经多次与其沟通，讲解疾病相关知识，抢救成功的案例，患者能消除不良情绪，积极配合治疗护理。
2.1.2 生命体征的观察 动态监测生命体征和循环功能：如P、BP、CVP和每小时尿量等，及时准确记录出入量，为补液提供可靠依据。观察患者意识、面色、SpO2、各引流管引出液的颜色、性质和量并做好记录。加强巡视，及时观察患者症状、体征，并进行比较，发现异常及时向医生报告。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征的监测 予持续心电监护，每15～30 min巡视一次，予多巴酚丁胺稀释液、去甲肾上腺素稀释液持续微泵静脉推注维持血压，视血压调节泵速，并做好记录。
, 百拇医药
2.2.2 出血的观察和护理 一般术后当天T型管和腹管可引出血性液约100～300 ml，若引出血性液增多，超过100 ml/h，持续3 h以上或发现患者面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等表现时，提示可能有胆道出血，应立即报告医生，并配合医生予相应的处理，如：急查血和交叉配血、加快补液速度等。胆道出血时常有寒战、高热、胆绞痛，而出血后上述症状即可缓解，且具有周期性，因此间歇期并非病情稳定，应时刻警惕再次出血[1]。严格执行交接班制度，观察各引流管引出液的颜色、性质和量并做好记录。
2.2.3 心理护理 患者行PTCD后，当恢复进食时，其对治疗充满了信心。但行胆总管切开取石术+T型管引流术后反复多次出血，引流管口持续渗血，以及高热、反复腹痛不适、血库血源告急等。患者一度对治疗失去信心，甚至多次有放弃治疗的念头。面对枯瘦如柴的患者、高筑的债台，家属也想放弃。经多次与患者及家属沟通，用亲情唤起他对生活的勇气[2]，对他说“3个未成年的儿子需要他的抚养”等。家属也积极配合，甚至不惜向银行借贷治疗。通过共同的努力，患者重新鼓起生活的勇气，不良情绪很快得到控制，病情逐渐稳定。
, 百拇医药
2.2.4 营养状况的观察 评估营养状况(体重、血常规、血生化、免疫等)，1次/d，根据营养评估结果针对性的补给营养。由于腹腔引流管口有大量的血性液渗出，导致蛋白严重丢失，适当给予患者高蛋白食物，如牛奶、鱼汤等；静脉滴注血浆、人血白蛋白等。
2.2.5 局部观察和护理 因腹腔引流管口渗血较多，敷料、床单、被套常常在更换后很快被污染，笔者在中单及伤口敷料上垫上60 cm×60 cm护理垫，加强基础护理，协助家属用温水擦拭伤口以外的皮肤，保持患者清洁舒适。每次更换被服都和医生紧密配合，换药后立刻更换以缩短操作时间，减轻患者的不适。
2.2.6 引流管护理 患者术后放置多根引流管，要保持引流通畅，如定期从引流管的近端向远端挤捏，防止脱落、受压、扭曲、折叠等，每天观察引流液的颜色、性质和量并做好记录。更换引流袋时，注意无菌操作。为防止血块堵塞T型管及胆总管下端，每天予去甲肾上腺素盐水冲洗T型管。
, http://www.100md.com
2.2.7 加强基础护理 禁食、持续胃肠减压期间做好口腔护理；留置尿管应每天进行尿道口护理2次。定时协助翻身，预防褥疮。
2.3 肝动脉栓塞治疗的护理
2.3.1 栓塞治疗前的护理 向患者解释栓塞治疗的目的、方法及治疗的重要性和优点，帮助患者消除紧张、恐惧心理，争取主动配合。做好穿刺处皮肤的准备，穿刺前禁食4 h。
2.3.2 栓塞治疗后的护理 穿刺后嘱患者平卧位，穿刺处沙袋加压，穿刺侧肢体制动6 h，注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，注意穿刺点有无出血现象。
总之，该患者病情危重，病程长，治疗过程不顺利，在克服重重困难后终治愈。笔者体会到：心理护理贯穿治疗全过程；术前的观察和护理对手术的进行及减少术后并发症起着关键的作用；术后的观察和护理可以早期发现胆道出血，为抢救患者的生命赢得时间。
参考文献
[1]杨秋丽，王冬雨.胆道出血患者的临床护理体会[J].中华实用诊断与治疗杂志，2005，16(9)：702—703.
[2]程秀红，陈小云.1例宽关节离断术后切口及半骨盆严重感染的护理[J].中华护理杂志，2009，44(2)：137—139.
(收稿日期：2012—06—14) (编辑：何玉勤), 百拇医药(兰月文)
中图分类号 R575.7文献标识码 B文章编号 1674—6805(2012)27—0099—02
急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是肝内、外胆管结石最凶险的并发症，是在梗阻的基础上发生的化脓性感染，患者往往迅速休克昏迷而死亡，其病死率达50%以上。笔者所在科成功救治了1例AOSC急诊行经皮穿肝胆管引流术(PTCD)后18 d行胆总管切开取石术+T型管引流术后出现反复胆道出血患者，于术后14 d在局麻下行肝动脉栓塞治疗胆道出血，其观察与护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者，男，37岁。于2011年9月25日20∶00因“胆石症术后5年余，再发加重伴腹痛、发热、黄染7 d”而急诊入院。查体：T 39.1 ℃，P 132次/min、R 28次/min、BP 87/56 mm Hg，PLT 60×109/L、RBC 2.3×1012/L、Hb 85 g/L。患者病情危重，予持续心电监护、持续吸氧、双管输液、留置胃管、尿管等。立即床边B超定位，在B超引导下行PTCD。术后持续监测生命体征，予抗感染、激素、保肝、扩容、抗休克、持续微泵静脉推注多巴胺稀释液维持血压等处理。PTCD术后患者胆汁引流通畅，生命体征逐渐恢复正常，腹痛症状缓解，18 d后在全麻下行胆总管切开取石术+T型管引流术。术后患者出现反复胆道出血，予止血、输血、抗感染、静脉营养支持，术后14 d在局麻下行肝动脉栓塞后胆道出血停止。11 d后患者生命体征平稳，皮肤黏膜黄染明显减轻，无胆道出血，带T管步行出院。住院期间共输血浆2850 ml，输去白悬浮RBC 22 U。
, 百拇医药
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患者由当地医院转入，急诊行PTCD，术后血压持续低，加之腹痛、留置胃管、尿管等不适，其情绪低落，经多次与其沟通，讲解疾病相关知识，抢救成功的案例，患者能消除不良情绪，积极配合治疗护理。
2.1.2 生命体征的观察 动态监测生命体征和循环功能：如P、BP、CVP和每小时尿量等，及时准确记录出入量，为补液提供可靠依据。观察患者意识、面色、SpO2、各引流管引出液的颜色、性质和量并做好记录。加强巡视，及时观察患者症状、体征，并进行比较，发现异常及时向医生报告。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征的监测 予持续心电监护，每15～30 min巡视一次，予多巴酚丁胺稀释液、去甲肾上腺素稀释液持续微泵静脉推注维持血压，视血压调节泵速，并做好记录。
, 百拇医药
2.2.2 出血的观察和护理 一般术后当天T型管和腹管可引出血性液约100～300 ml，若引出血性液增多，超过100 ml/h，持续3 h以上或发现患者面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等表现时，提示可能有胆道出血，应立即报告医生，并配合医生予相应的处理，如：急查血和交叉配血、加快补液速度等。胆道出血时常有寒战、高热、胆绞痛，而出血后上述症状即可缓解，且具有周期性，因此间歇期并非病情稳定，应时刻警惕再次出血[1]。严格执行交接班制度，观察各引流管引出液的颜色、性质和量并做好记录。
2.2.3 心理护理 患者行PTCD后，当恢复进食时，其对治疗充满了信心。但行胆总管切开取石术+T型管引流术后反复多次出血，引流管口持续渗血，以及高热、反复腹痛不适、血库血源告急等。患者一度对治疗失去信心，甚至多次有放弃治疗的念头。面对枯瘦如柴的患者、高筑的债台，家属也想放弃。经多次与患者及家属沟通，用亲情唤起他对生活的勇气[2]，对他说“3个未成年的儿子需要他的抚养”等。家属也积极配合，甚至不惜向银行借贷治疗。通过共同的努力，患者重新鼓起生活的勇气，不良情绪很快得到控制，病情逐渐稳定。
, 百拇医药
2.2.4 营养状况的观察 评估营养状况(体重、血常规、血生化、免疫等)，1次/d，根据营养评估结果针对性的补给营养。由于腹腔引流管口有大量的血性液渗出，导致蛋白严重丢失，适当给予患者高蛋白食物，如牛奶、鱼汤等；静脉滴注血浆、人血白蛋白等。
2.2.5 局部观察和护理 因腹腔引流管口渗血较多，敷料、床单、被套常常在更换后很快被污染，笔者在中单及伤口敷料上垫上60 cm×60 cm护理垫，加强基础护理，协助家属用温水擦拭伤口以外的皮肤，保持患者清洁舒适。每次更换被服都和医生紧密配合，换药后立刻更换以缩短操作时间，减轻患者的不适。
2.2.6 引流管护理 患者术后放置多根引流管，要保持引流通畅，如定期从引流管的近端向远端挤捏，防止脱落、受压、扭曲、折叠等，每天观察引流液的颜色、性质和量并做好记录。更换引流袋时，注意无菌操作。为防止血块堵塞T型管及胆总管下端，每天予去甲肾上腺素盐水冲洗T型管。
, http://www.100md.com
2.2.7 加强基础护理 禁食、持续胃肠减压期间做好口腔护理；留置尿管应每天进行尿道口护理2次。定时协助翻身，预防褥疮。
2.3 肝动脉栓塞治疗的护理
2.3.1 栓塞治疗前的护理 向患者解释栓塞治疗的目的、方法及治疗的重要性和优点，帮助患者消除紧张、恐惧心理，争取主动配合。做好穿刺处皮肤的准备，穿刺前禁食4 h。
2.3.2 栓塞治疗后的护理 穿刺后嘱患者平卧位，穿刺处沙袋加压，穿刺侧肢体制动6 h，注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，注意穿刺点有无出血现象。
总之，该患者病情危重，病程长，治疗过程不顺利，在克服重重困难后终治愈。笔者体会到：心理护理贯穿治疗全过程；术前的观察和护理对手术的进行及减少术后并发症起着关键的作用；术后的观察和护理可以早期发现胆道出血，为抢救患者的生命赢得时间。
参考文献
[1]杨秋丽，王冬雨.胆道出血患者的临床护理体会[J].中华实用诊断与治疗杂志，2005，16(9)：702—703.
[2]程秀红，陈小云.1例宽关节离断术后切口及半骨盆严重感染的护理[J].中华护理杂志，2009，44(2)：137—139.
(收稿日期：2012—06—14) (编辑：何玉勤), 百拇医药(兰月文)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 普通外科 > 胆结石与胆管炎